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OBS: As informações deste Formulário devem ser estritamente verdadeiras para esta solicitação.
Dados do Veículo:  
Marca:  
Modelo:  
Nº de portas:
Ano de Fabricação / Modelo:
Placa:
Já possui seguro: Sim Não
Possui antifurto: Sim Não
Proponente:
Data de Nascimento:
Sexo: Masculino Feminino
Tel.:
E-mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
RG:  
CGC/CNPJ:
Município de Circulação: UF:
Aonde o segurado adquiriu o veículo?
O veículo está alienado? Sim Não
Tipo de financiamento CDC Leasing
Uso do veículo:
Principal Condutor: OBS.: Está sendo considerado principal condutor a pessoa que conduz o veículo 85% do tempo que ele é utilizado
Nome:
RG:
CPF:
Ocupação:
Nascimento:
Sexo: Masculino Feminino
Data da 1ª habilitação:
Outros Condutores:  
Nome Idade Sexo Data da 1ª habilitação
Utilizam o veículo:
Tanto quanto o principal condutor
Menos que o principal condutor
Muito menos que o principal condutor
Dados relacionados ao segurado e ao veículo:
Viaja com o veículo mais de 2 vezes ao mês? Sim Não
O veículo é guardado em garagem durante o dia? Sim Não
O veículo é guardado em garagem durante a noite? Sim Não
Possui outros veículos na residência? Sim Não
Possui residência Própria? Sim Não
Estado civil do segurado ou principal condutor?
Formação do segurado ou principal condutor:
Novo Seguro Renovação  
Caso seja uma renovação, diga qual a seguradora
Têm bonus? sim % Não  




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Minas-Brasil
Porto Seguro
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